ANAMNESESKJEMA – PARASITTUNDERSØKELSE AV HESTEAVFØRING
Dette skjemaet fylles ut av hesteeier og leveres sammen med avføringsprøven.
1. HESTENS INFORMASJON
Hestens navn: ________________________
Rase: ________________________
Alder: ______ år
Kjønn: ☐ Hingst ☐ Vallak ☐ Hoppe
Bruksområde: ☐ Hobby ☐ Konkurranse ☐ Avl ☐ Annet: ______________
Hold (kroppsvekt/tilstand): ☐ Tynn ☐ Normal ☐ Overvektig
2. PRØVETAKING
Dato for prøvetaking: _________
Tidspunkt for prøvetaking: _________
Hvordan ble prøven oppbevart før innlevering?
☐ Romtemperatur ☐ Kjøleskap ☐ Annet: ______________
3. BEITEFORHOLD OG HÅNDTERING
Har hesten tilgang til beite? ☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, hvor lenge per dag? ________
Beites det sammen med andre hester? ☐ Ja ☐ Nei
Hvis ja, hvor mange? ______
Hvordan fjernes gjødsel fra paddock/beite?
☐ Daglig ☐ Ukentlig ☐ Sjeldnere ☐ Aldri
4. ORMEKURHISTORIKK
Når fikk hesten sist ormekur? ______________
Hvilket preparat ble brukt? ______________
Har hesten fått regelmessige ormekurer? ☐ Ja ☐ Nei
Har hesten hatt påvist parasitter tidligere? ☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, hvilke? ______________
5. SYMPTOMER OG HELSEHISTORIKK
Har hesten hatt noen av følgende symptomer?
☐ Vekttap
☐ Matt pels
☐ Diaré
☐ Kolikksymptomer
☐ Nedsatt appetitt
☐ Kløe rundt haleroten
☐ Ingen symptomer
☐ Annet: ______________________
Har noen andre hester i besetningen hatt lignende symptomer? ☐ Ja ☐ Nei
6. ANNEN RELEVANT INFORMASJON
EIERENS INFORMASJON
Navn: ________________________
Telefonnummer: ________________________
E-post: ________________________
Stalladresse: ________________________
Dato: ____________
Signatur: ________________________
