1. Hesteierens opplysninger:
Navn: ____________________________________________
Telefon: _________________________________________
E-post: __________________________________________
Stalladresse: ____________________________________
Forsikringsselskap: _____________________________
2. Hestens opplysninger:
Navn: ____________________________________________
Rase: ____________________________________________
Alder: _______ år
Kjønn: ☐ Hingst ☐ Vallak ☐ Hoppe
Høyde (cm): _______ cm
Vekt (ca. kg): _______ kg
Bruksområde: ☐ Dressur ☐ Sprang ☐ Feltritt ☐ Turridning ☐ Annet: __________
Eier hesten sko? ☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, beskriv beslag: __________________________________________
3. Beskrivelse av haltheten:
Når ble haltheten først oppdaget? __________________________________
Har haltheten forverret eller forbedret seg?
☐ Forverret ☐ Uendret ☐ Bedret
På hvilken type underlag er haltheten mest tydelig?
☐ Hardt ☐ Mykt ☐ Ingen forskjell
I hvilken gangart er haltheten mest synlig?
☐ Skritt ☐ Trav ☐ Galopp ☐ Annet: _________
Er haltheten verre på volte?
☐ Ja ☐ Nei ☐ Ukjent Hvis ja, ☐ Venstre volte ☐ Høyre volte
Har haltheten kommet akutt eller gradvis?
☐ Akutt ☐ Gradvis
Har hesten tidligere hatt lignende halthet?
☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, når? _______________________________
4. Belastning og treningsnivå:
Hvor ofte trenes hesten? ☐ Daglig ☐ 3-5 ganger per uke ☐ Sjeldnere
Typisk treningsmengde (timer per økt): ___________
Nylige endringer i trening?
☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, hva? ________________________________________
Har hesten hatt noen nylige konkurranser? ☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, når og hvor? ____________________________________
5. Behandling og tiltak hittil:
Har hesten fått hvile? ☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, hvor lenge? _____________
Har hesten fått noen behandling?
☐ Ingen behandling
☐ Smertestillende (Navn: __________, Dato: __________)
☐ Legeundersøkelse tidligere (Veterinær: ______________)
☐ Fysioterapi / kiropraktikk / annen behandling (Spesifiser: __________)
Har hesten endret bevegelse eller oppførsel etter tiltak?
☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, hvordan? ____________________________________
6. Andre symptomer eller relevant informasjon:
Hevelser, varme eller ømhet observert? ☐ Ja ☐ Nei Hvis ja, hvor? ________________________________________
Har hesten vært mer stiv enn vanlig? ☐ Ja ☐ Nei
Har hesten snublet eller vært ustø? ☐ Ja ☐ Nei
Andre relevante observasjoner: ______________________________
7. Eierens forventninger og spørsmål:
Hva håper du å få svar på i denne undersøkelsen? ____________________________
Er det noe spesielt du ønsker å diskutere? __________________________________
Dato for utfylling: ______________
Hesteiers signatur: _________________________
Dette skjemaet hjelper veterinæren med å få en oversikt over hestens situasjon før undersøkelsen. Vennligst fyll ut så nøyaktig som mulig.
